ใบสมัครเข้าศึกษาต่อในระดับปริญญาตรี มหาวิทยาลัยอีสเทิร์นเอเซีย
กรุณากรอกรายละเอียดตามแบบฟอร์ม ภาคเรียนที่ 1 2 ประจำปีการศึกษา 2550 2551 2552 2553 คณะ ---- เลือกคณะ ---- วิศวกรรมศาสตร์ บริหารธุรกิจ นิเทศศาสตร์ นิติศาสตร์ รัฐประศาสนศาสตร์ ศิลปศาสตร์ เทคโนโลยีสารสนเทศ บริหารธุรกิจ (English Program) พยาบาลศาสตร์ เภสัชศาสตร์ การบิน หลักสูตรบัญชีบัณฑิต สาธารณสุขศาสตร์ สาขา - เลือกสาขา - หลักสูตรปริญญาตรี 4 ปี ต่อเนื่อง (2 ปี) เพิ่มคุณสมบัติ (3 ปี) ปริญญาตรีใบที่สอง เวลาเรียน ภาคปกติ(เรียนวันธรรมดา) ภาคพิเศษ(เรียนช่วงเย็นและเสาร์-อาทิตย์) ชื่อผู้สมัคร : นาย นาง นางสาว นามสกุล First Name Last Name วัน เดือน ปีเกิด 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. / 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 อายุ ปี เชื้อชาติ ไทย จีน อื่นๆ สัญชาติ ไทย จีน อื่นๆ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อื่นๆ น้ำหนัก กิโลกรัม ส่วนสูง เซนติเมตร (เฉพาะผู้ที่เลือกสมัครสาขาวิชาพยาบาลศาสตร์) บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ : สถานภาพ : โสด สมรส หม้าย/หย่าร้าง ที่อยู่ที่ติดต่อสะดวก : บ้านเลขที่ หมู่บ้าน หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ จังหวัด กรุงเทพมหานคร กระบี่ กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ E-Mail : คุณวุฒิผู้สมัคร : สำเร็จการศึกษา ระดับ ม.6 ปวช ปวส อนุปริญญา สอบเทียบ เมื่อปีพ.ศ. 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 สาขา คะแนนเฉลี่ยสะสม (GPA) ระบุชื่อของสถานศึกษาเดิม ระบุจังหวัดที่ตั้งของสถานศึกษาเดิม กรุงเทพมหานคร กระบี่ กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี กำลังศึกษา ระดับ ม.6 ปวช ปวส อนุปริญญา สอบเทียบ สาขา คะแนนเฉลี่ยสะสม (GPA) ระบุชื่อของสถานศึกษาเดิม ระบุจังหวัดที่ตั้งของสถานศึกษาเดิม กรุงเทพมหานคร กระบี่ กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี อื่นๆ(ระบุ) การพักอาศัย หอพักมหาวิทยาลัย จัดหาที่พักเอง การสนับสนุนค่าใช้จ่ายทางการศึกษา ประสงค์ ขอรับการสนับสนุนจากรัฐบาล ผู้ปกครองหรือนักศึกษารับผิดชอบเอง โครงการเรียนสัมฤทธิบัตร มีความประสงค์เข้าโครงการ ไม่มีความประสงค์เข้าโครงการ ชื่ออาจารย์แนะแนวผู้แนะนำ(ถ้ามี) : E-mail (ถ้ามี) :